Dalam pendokumentasian seorang perawat harus mencapai keahlian klinis dalam tiga area penting : Riwayat Kesehatan, Pemeriksaan Fisik, dan Catatan tertulis atau “Laporan Tertulis”.
Untuk individu dewasa, riwayat komprehensif mencakup Mengidentifikasi Data dan Sumber Riwayat, Keluhan Utama, Penyakit Saat ini, Riwayat Kesehatan Masa Lalu, Riwayat Keluarga, Riwayat Pribadi dan Sosial, dan Tinjauan Sistem. Pasien yang baru dirawat dirumah sakit atau klinik patut dilakukan Pengkajian Riwayat Kesehatan Komprehensif; akan tetapi, dalam banyak fasilitas akan lebih tepat bila dilakukan wawancara yang lebih terfokuskan, atau berorentasi masalah yang pelaksanaanya fleksibel. Biasanya wawancara akan berjalan dengan sendirinya dan akan mengikuti arah serta petunjuk yang ditampilkan pasien, berikut komponen riwayat kesehatan
- Identifikasi Data
Mengidentifikasi Data: seperti lanjut usia, jenis kelamin, status pernikahan.
Sumber Riwayat: biasanya pasien, tetapi dapat juga dari anggota keluarga, teman, sumber rujukan atau rekam medis. Jika sesuai, cari tahu sumber rujukan, karena mungkin diperlukan laporan tertulis - Reliabilitas
Bervariasi sesuai dengan ingatan, rasa percaya, dan mood pasien - Keluhan Utama
Satu atau lebih gejala atau kekhawatiran pasien yang menyebabkan pasien mencari perawatan - Penyakit saat ini
Menjelaskan Keluhan utama, gambarkan bagaimana perkembangan setiap gejala, tunjukan tujuh gambaran dari setiap gejala
Termasuk pikiran dan perasaan klien mengenai penyakitnya
Masukkan bagian yang relevan dari tinjauan sistem
Poin pengkajian dapat mencakup medikasi,alergi,kebiasaan, merokok dan alkohol karena hal ini kerap kali terkait dengan penyakit yang sedang diderita - Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang diderita pada masa kanak-kanak
Penyakit yang dialami saat dewasa lengkap dengan waktunya yang sedkitnya mencakup empat kategori berikut: pembedahan,obstetri dan ginekologi, dan psikiatri
Termasuk praktik mempertahankan kesehatan, seperti imunisasi, uji skrining, masalah gaya hidup dan keamanan rumah. - Riwayat Keluarga
Gambaran atau diagram usia dan keadaan kesehatan atau usia dan penyebab kematian apakah bersumber dari saudara kandung, orang tua dan kakek nenek
Dokumen yang menunjukan ada atau tidak adanya penyakit khusus dalam keluarga seperti hipertensi, penyakit arteri koroner dan sebagainya. - Riwayat Pribadi dan Sosial
Jelaskan tentang tingkat pendidikan, suku bangsa keluarga, keadaan rumah tangga saat ini, minat individu, dan gaya hidup. - Tinjauan Sistem
Catatan ada atau tidaknya gejala umum yang terkait dengan setiap sistem utama tubuh.
Tags: akper, artikel, galerikesehatan, kesehatan, luwuk, sehat
